大学风险管理非雇员事故报告形式

如果你为别人填写此表格,请选择个人的联系与大学并选择你完成其他的形式。员工受伤的他们的工作过程中应检查报告要求从环境健康和安全。

受伤的一方*
完成形式*

受害方联系信息

的名字*
出生日期
地址*

人完成形式

的名字*
出生日期
地址*

细节

事故/事件类型(检查所有适用)*
医疗提供吗?*
处理类型(检查所有适用)*
例如骨折;减少;燃烧;扭伤
事故/事件目击者?
事故/事件的日期和时间*
:
眼睛,手指、脚趾等。

见证# 1的信息

第一个名字
地址

见证# 2信息

第一个名字
地址

笔记

任何额外的信息,将有助于评估事故/事件。、对象或物质负责。

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